Persistance du canal de l'ouraque
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En cas de suintement persistant résistant à l’application du nitrate d’argent, d’écoulement purulent et fétide, de suintement verdâtre ou au contraire très clair, ou particulièrement abondant, il faut rechercher une pathologie sous-jacente. La persistance du canal de l’ouraque est l’une d’elle et nécessite un traitement chirurgical.
Qu'est-ce que le canal de l'ouraque ?
Pendant la vie foetale, la région ombilicale contient les vaisseaux ombilicaux, le canal omphalo-mésentérique et le canal allantoïdien.
L’ouraque est le vestige du canal allantoïdien qui, pendant la vie foetale, relie le cloaque puis la vessie à l’ombilic. Ce canal se ferme normalement vers le 4-5e mois de grossesse, laissant chez le bébé un résidu fibreux entre le dôme vésical et l’ombilic.
Toutefois, l’ouraque peut persister de façon complète sous la forme d’une fistule vésico-ombilicale ou de façon incomplète sous la forme d’un kyste situé à un endroit quelconque entre vessie et ombilic ou encore d’un sinus.
Comment faire le diagnostic de persistance du canal de l'ouraque ?
La fistule vésico-ombilicale entraîne un écoulement de liquide clair au niveau de l’ombilic. Le diagnostic se fait à l’échographie et est confirmé par une cystographie.
Il faut systématiquement rechercher un obstacle sous-vésical (valves de l’urètre postérieur chez le garçon) qui aurait entraîné une augmentation de la pression vésicale et empêché la fermeture du canal de l’ouraque.
Le kyste est la manifestation la plus fréquente de la persistance du canal de l’ouraque. Il peut parfois se voir en échographie sous la forme d’une lésion anéchogène. Il a également tendance à se surinfecter.
L’enfant consulte alors pour des douleurs abdominales associées à un syndrome infectieux. Cliniquement, il existe un plastron sous-ombilical. L’échographie retrouve une inflammation de la paroi sous-ombilicale avec une collection médiane.
Le traitement nécessite souvent un premier temps de mise à plat et de drainage, puis une exérèse peut être réalisée secondairement.
Le sinus entraîne un suintement ombilical persistant ou un nodule granulomateux. L’exploration chirurgicale retrouve un trajet fistuleux borgne qui est réséqué.
Quels sont les risques d'une persistance du canal de l'ouraque ?
Quelle qu'en soit sa forme, la persistance du canal de l'Ouraque expose l'enfant à trois risques principaux :
- Le risque de sur-infection avec des tableaux de douleurs abdominales, d’infection pariétale sous ombilicale. Un kyste peut également se rompre dans l’ombilic ou dans le péritoine réalisant alors un tableau de péritonite.
- Les risques urinaires avec des tableaux de dysurie ou d'infection urinaire. Le kyste de l'ouraque peut également se rompre dans la vessie.
- Le risque de dégénérescence cancéreuse sous forme d'adénocarcinome de l'ouraque. Il s'agit d'une tumeur rare de la vessie mais agressive avec pronostic péjoratif.
Pourquoi cette intervention ?
L’intervention a pour objectif de retirer l’intégralité du canal de l’ouraque afin d’empêcher la survenue des complications listées ci-dessus.
Existe-t-il d'autres possibilités ?
A l’exception de la phase aigüe lors d’un épisode de sur-infection par exemple, aucun traitement médicamenteux ne saurait traiter efficacement cette pathologie qui nécessite une intervention chirurgicale.
L'intervention
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale souvent complétée par une anesthésie loco‐régionale permettant de diminuer la douleur post‐opératoire.
Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation avec l'anesthésiste est obligatoire et permet d'expliquer les modalités et les risques de l'anesthésie pratiquée lors du geste.
L’intervention est réalisée classiquement par une incision dans le pli abdominal inférieur (incision de Pfannenstiel). Le canal de l’Ouraque est repéré puis disséqué jusqu’à son implantation dans la vessie dont on retire une collerette au pôle supérieur.
Une technique par voie coelioscopique (une caméra et des instruments fins sont introduits à travers la paroi de l’abdomen) peut être proposée dans certaines indications.
L’ouverture de la vessie rend nécessaire la mise en place d’une sonde vésicale qui sera conservée quelques jours après l’intervention.
Au cours de l’intervention le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption de l’acte opératoire.
Risques et complications
Il existe des risques liés à l’anesthésie et aux médicaments utilisés lors de l’intervention. Ce sont des risques allergiques et toxiques, souvent imprévisibles mais exceptionnels. L’anesthésiste vous informera de ces risques et vous pourrez lui poser les questions que vous souhaitez.
Il existe des risques liés au geste opératoire :
- Pendant l'intervention :
- Plaie vasculaire
- Nécessité de changement de voie d'abord
- Plaie d'un organe de voisinage
- Après l'intervention :
- Infection du site opératoire ou de la cicatrice avec lâchage de sutures
- Fuite d'urine dans le ventre
- Infection urinaire
- Récidive de la symptomatologie
- Occlusion sur bride
Ces complications non exhaustives peuvent nécessiter une réintervention.
Comme pour toutes les interventions, ces complications peuvent engager le pronostic vital.
Suites post-opératoires
Un traitement antalgique est systématiquement prescrit et adapté à la douleur de l’enfant
L’alimentation est reprise progressivement après le retour de la salle de réveil.
Un pansement protecteur est positionné sur la/les cicatrices abdominales et sera laissé en place pendant plusieurs jours.
La sonde vésicale est habituellement conservée pendant 48h.
La durée d’hospitalisation est habituellement de 2 à 3 jours après l’intervention.
A la sortie de l'hôpital
Le traitement contre la douleur est poursuivi.
Les éléments suivants devront être surveillés à domicile : fièvre, douleurs, saignement, urines, récidive de suintements ombilicaux.
En cas d’anomalie, votre médecin traitant ou notre service devra être contacté.
Aucun soin infirmier à domicile n’est habituellement nécessaire. Le pansement est retiré par les parents après 5 jours et les stéri-strips sont laissés en place pendant 5 jours supplémentaires.
Les bains sont contre-indiqués pendant 10 jours mais les douches sont autorisées.
Une dispense de collectivité/école est prescrite pour 1 semaine et une dispense d’acitivité physique pendant 3 semaines. Les activités normales de l’enfant sont ensuite reprises progressivement.
Une consultation post-opératoire avec le chirurgien est organisée quelques semaines après la sortie.
