Torsion testiculaire
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Cette urgence urologique traduit l’interruption du flux sanguin artériel et veineux dans le pédicule spermatique secondaire à un mécanisme de torsion. La torsion du pédicule spermatique est responsable d’une ischémie aigue du testicule qui met en péril sa fonction au bout de 6H. Il s’agit donc d’une urgence diagnostique et thérapeutique.
Rappels anatomiques
Le testicule est une glande présentant une double fonction endocrine (production d’hormones) et exocrine (production de spermatozoïdes). Au nombre de deux, les testicules sont situés dans les bourses et entourés de plusieurs enveloppes.
Les testicules présentent à leur surface des reliquats embryonnaires : l’hydatide pédiculée sujette à la torsion individuelle et l’hydatide sessile non sujette aux torsions.
Le testicule est normalement maintenu en bonne position dans son enveloppe grâce à trois sites de fixation qui permettent de prévenir toute torsion :
- Le cordon spermatique situé au pôle supérieur du testicule
- Le gubernaculum testis situé au pôle inférieur
- L'accolement direct du testicule à la tunique fibreuse profonde
En cas de défaut de fixation, une torsion peut donc se produire vers l’intérieur dans la majorité des cas mais ce sens de rotation est aléatoire.
Le diagnostic de la Torsion testiculaire
La torsion testiculaire est une urgence urologique avec deux âges de présentation dont la prise en charge n’est pas rigoureusement identique. Ces deux entités sont donc décrites de manière distincte par la suite.
La Torsion testiculaire périnatale
La torsion testiculaire périnatale fait référence à toute torsion testiculaire survenant de la période prénatale jusqu’à 1 mois de vie. Elle est liée à un défaut d’accolement de la tunique vaginale rendant ainsi l’ensemble testicule + vaginale totalement libre dans le scrotum, on parle de torsion supra-vaginale.
Celle-ci peut être bilatérale dans 22% des cas de manière synchrone ou asynchrone.
Diagnostic
Elle est suspectée devant un nourrisson présentant une bourse bleuâtre ou rouge, tuméfiée, dure, algique ou non algique présente à la naissance ou dans le premier mois de vie. La peau scrotale modifiée est un signe caractéristique.
Il s’agit d’un diagnostic clinique et l’échographie ne doit être utilisée que pour éliminer un diagnostic différentiel (épididymite, orchido-épididymite, hernie inguino-scrotale, hydrocèle, tumeur testiculaire, torsion d’hydatide, traumatisme testiculaire perpartum).
Prise en charge
Tout nouveau-né avec un examen clinique normal à la naissance, qui présente un scrotum aigu quelques heures plus tard (torsion néonatale) nécessite une exploration en urgence.
La prise en charge d’un nouveau-né présentant d’emblée un scrotum aigu dès la naissance (torsion anténatale) reste controversée en raison de la très faible possibilité de sauver le testicule tordu (5%).
Néanmoins, le risque de torsion controlatérale parfois même présente sans aucune symptomatologie clinique, justifie une exploration chirurgicale dont l’objectif est plus de protéger le testicule controlatéral plutôt que de sauver le testicule symptomatique.
Intervention
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale souvent complétée par une anesthésie loco‐régionale permettant de diminuer la douleur post‐opératoire.
Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation avec l'anesthésiste est obligatoire et permet d'expliquer les modalités et les risques de l'anesthésie pratiquée lors du geste.
L’intervention se déroule sous anesthésie générale, souvent complétée par une anesthésie loco‐régionale permettant de diminuer la douleur post‐opératoire.
Deux incisons inguinales sont réalisées afin d’extérioriser le testicule et ses enveloppes.
La vitalité du testicule est ensuite évaluée puis une fixation testiculaire (orchidopexie) bilatérale est réalisée par confection d’une poche entre la peau scrotale et le dartos.
La peau de la bourse est ensuite refermée à l’aide de fil résorbable.
Au cours de l’intervention le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption de l’acte opératoire.
Torsion testiculaire non néonatale
Il s’agit de la forme la plus fréquente de torsion testiculaire survenant dans 90% des cas entre 12 et 18 ans. Celle-ci est liée à l’absence d’accolement du testicule à la tunique fibreuse profonde entrainant une torsion intra-vaginale.
Diagnostic
La présentation typique d’une torsion testiculaire est celle d’un adolescent entre 12 et 18 ans consultant devant l’apparition brutale de douleurs testiculaires aiguës unilatérales avec irradiation abdominale, associées à une tuméfaction testiculaire et à des nausées et / ou vomissements.
Parfois, les torsions testiculaires sont précédées d’épisodes de douleurs testiculaires intermittentes.
L’examen clinique montre habituellement un testicule induré, douloureux, ascensionné et horizontalisé, associé à un oedème scrotal et à une absence du réflexe crémastérien.
La présentation peut malheureusement être atypique, avec des adolescents exprimant par pudeur davantage des douleurs inguinales ou abdominales plutôt que scrotales.
Devant les conséquences dramatiques que représente une prise en charge tardive, toute douleur abdominale d’un garçon pubère ou péri-pubère doit donc comporter un examen clinique des organes génitaux externes et en cas de doute être référé à un chirurgien pédiatre si possible ou un chirurgien général.
Prise en charge
Tout patient présentant une possible torsion testiculaire doit bénéficier au plus vite d’une exploration chirurgicale. Aucun examen radiologique ne permet d’exclure formellement le diagnostic de torsion testiculaire et ne doit retarder cette prise en charge.
La détorsion manuelle externe est déconseillée, le sens de rotation du testicule étant aléatoire.
Intervention
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale souvent complétée par une anesthésie loco‐régionale permettant de diminuer la douleur post‐opératoire.
Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation avec l'anesthésiste est obligatoire et permet d'expliquer les modalités et les risques de l'anesthésie pratiquée lors du geste.
L’intervention chirurgicale consiste en premier lieu à explorer, habituellement par un abord scrotal, le côté atteint, avec, en cas de confirmation du diagnostic, une détorsion du testicule et, lorsqu’il présente une revascularisation satisfaisante, une fixation de ce testicule.
En l’absence de toute revascularisation et de nécrose testiculaire avérée, une orchidectomie est réalisée. La pose d’une prothèse testiculaire vous sera proposée mais ne se fait pas dans le même temps que l’orchidectomie pour limiter le risque infectieux.
Le testicule controlatéral est habituellement fixé dans le même temps opératoire.
Au cours de l’intervention le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption de l’acte opératoire.
Risques et complications
Il existe des risques liés à l’anesthésie et aux médicaments utilisés lors de l’intervention. Ce sont des risques allergiques et toxiques, souvent imprévisibles mais exceptionnels. L’anesthésiste vous informera de ces risques et vous pourrez lui poser les questions que vous souhaitez.
Il existe des risques liés au geste opératoire :
- Pendant l'intervention :
- Orchidectomie : même en cas d'exploration rapide, ce risque est présent
- Section d'un élément du cordon allant vers le testicule (canal déférent, vaisseaux sanguins) Cela peut aboutir ultérieurement à un défaut de fonctionnement (fabrication et transport des spermatozoïdes, fonction hormonale à la puberté) et/ou de développement du testicule.
- Après l'intervention :
- Atrophie testiculaire
- Hématome scrotal
- Infection du site opératoire ou de la cicatrice avec lâchage de sutures
- Saignement nécessitant une réintervention
- Orchidectomie dans un deuxième temps
- Récidive de torsion
Ces complications non exhaustives peuvent nécessiter une réintervention.
Comme pour toutes les interventions, ces complications peuvent engager le pronostic vital, ce qui est exceptionnel dans le cas de cette maladie.
Suites post-opératoires
L’alimentation est reprise progressivement après le retour de la salle de réveil.
Un traitement antalgique est systématiquement prescrit et adapté à la douleur de l’enfant.
L’enfant sort habituellement le lendemain de l’intervention sauf en cas de pathologie nécessitant une surveillance prolongée.
Un pansement protecteur est positionné sur la/les cicatrices et sera laissé en place pendant plusieurs jours.
A la sortie de l'hôpital
Le traitement contre la douleur est poursuivi.
Les éléments suivants devront être surveillés à domicile : fièvre, douleurs, saignement, volume du testicule.
En cas d’anomalie, votre médecin traitant ou notre service devra être contacté.
Aucun soin infirmier à domicile n’est habituellement nécessaire.
Les bains sont contre-indiqués pendant 10 jours mais les douches sont autorisées.
Une dispense de collectivité/école est prescrite pour 1 semaine et une dispense d’acitivité physique pendant 3 semaines. Les activités normales de l’enfant sont ensuite reprises progressivement.
Il est recommandé le port de sous-vêtements ajustés pendant une quinzaine de jours pour éviter tout inconfort lié à un frottement.
En cas d’orchidectomie, la mise en place de prothèses testiculaires adaptée à l’âge de l’enfant est proposée par votre chirurgien en général quand l’enfant en fait la demande.
Votre enfant sera revu plusieurs fois après l’intervention par le chirurgien pour surveiller la croissance testiculaire.
