Dilatation Anté-natale des voies urinaires
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Qu'est ce que c'est ?
La dilatation des voies urinaires est l’anomalie la plus fréquemment constatée à l'occasion du dépistage échographique anténatal et touche 1% des foetus.
S’il peut s’agir d’un phénomène le plus souvent bénin et transitoire, la dilatation des voies urinaires peut aussi révéler une malformation pouvant compromettre la fonction néphrologique et nécessiter une prise en charge spécifique.
Les voies urinaires
Les voies urinaires débutent au niveau des reins et se terminent au niveau du périnée par le méat urètral.
Les reins sont situés sous la cage thoracique de part et d’autre de la colonne vertébrale.
Ils sont responsables de la fabrication de l’urine qui se draine dans les calices puis dans le bassinet (ou pyélon).
En reliant chaque rein à la vessie, l’uretère transporte ensuite l’urine depuis le bassinet jusqu’à la vessie où elle est entreposée avant son élimination.
Lors de la miction, l’urine chemine enfin dans l’urètre (plus court chez la fille que chez le garçon) qui prolonge la vessie jusqu’au méat urètral.
Le diagnostic de dilatation des voies urinaires
Que ce soit en pré ou en post-natal, le diagnostic de dilatation des voies urinaires est un diagnostic échographique et se traduit par une visibilité anormale de tout ou partie de l’arbre urinaire.
Les reins sont visibles à l’échographie dès la 17e-18e semaine de gestation mais la meilleure période pour diagnostiquer des uropathies malformatives/obstructives est après la 30e semaine de gestation.
Le plus souvent, c'est donc au cours de l'échographie obstétricale du troisième trimestre que le diagnostic de dilatation des voies urinaires est posé.
Le diagnostic peut également être posé en post-natal à tout âge, à l’occasion d’une complication (masse ou douleur lombaire, pyélonéphrite, lithiase rénale, HTA, hématurie…) ou de manière fortuite lors d’une échographie réalisée pour un symptôme extra-rénal.
Critères échographiques :
Les critères diagnostiques échographiques sont précis et s’attachent à décrire la nature des structures anatomiques dilatées, l’ampleur de la dilatation et l’aspect échographique des reins.
En pré-natal, la classification de la SFU (Society for Foetal Urology) est utilisée pour caractériser la dilatation rénale. Cette classification prend en compte l’aspect du parenchyme rénal, et non pas seulement la mesure du diamètre antéro-postérieur (AP) du bassinet.
L’échographie doit également permettre de rechercher et d’étudier :
- Une dilatation de l'uretère (normalement non visible)
- La présence d'une urétérocèle dans la vessie
- Un épaississement des parois vésicales
- Une dilatation urétrale
- La quantité de liquide amniotique, reflet de la production d'urines
- La vidange vésicale qui doit être confirmée au cours de l'examen
Il n’existe pas de définition unique de la dilatation des voies urinaires. Les critères les plus souvent retenus sont les suivants :
- Une mesure AP du pelvis rénal < 5 mm en période anténatale est normale
- Une dilatation AP du bassinet entre 5 et 10 mm, classée degré I selon la SFU est considérée comme dilation minime
- Une dilation AP du bassinet entre 10 et 15 mm, ou classée degré I ou II selon la SFU, est considérée comme dilatation modérée
- Une dilation AP du bassinet entre 15 et 20 mm, ou classée SFU III ou IV, est considérée comme dilatation importante
- Toute dilatation de l'uretère est anormale et évocatrice d'une anomalie de la jonction urétéro-vésicale
- L'observation de parois vésicales épaissies doit alerter sur l'éventuelle présence de valves de l'urètre postérieur (VUP)
Etiologies possibles :
La constatation d’une dilatation des voies urinaires peut révéler plusieurs conditions listées dans le tableau suivant. Toutes ne sont pas liées à un obstacle à l’écoulement des urines.
La grande majorité d’entre elles est représentée par les dilatations pyéliques seules ou dilatations pyélo-calicielles (DPC) qui régressent le plus souvent spontanément ou traduisent une obstruction de la jonction pyélo-urétérale (JPU).
La présence d’une dilatation localisée d’une seule partie du rein doit faire suspecter une duplication des voies urinaires.
Lorsqu’une dilatation urétérale est associée, une anomalie de la jonction urétéro-vésicale (Reflux Vésico-Uréteral, Méga-uretère) ou une duplication rénale doivent être évoquées.
La présence d’une dilatation vésicale ou urétrale doit faire redouter la présence de Valves de l’Urètre Postérieur (VUP).
Quels sont les risques d'une dilatation des voies urinaires ?
Seules certaines formes rares avec pronostic rénal réservé peuvent faire discuter en Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Pré-Natal (CPDPN) une éventuelle interruption de grossesse ou intervention in utero après évaluation de la fonction rénale foetale.
Cependant, dans la grande majorité des cas, les conséquences d’une dilatation des voies urinaires sur le foetus et le développement rénal restent parfaitement compatibles avec la poursuite à terme de la grossesse et ne compromettent pas le développement du rein en post-natal.
La persistance d’une dilatation des voies urinaires en post-natal expose le rein à deux risques principaux :
- La présence d’une hyperpression liée à un obstacle à l’écoulement urinaire s’accompagne de modifications cellulaires et moléculaires délétères qui peuvent altérer progressivement la fonction rénale.
- La stagnation des urines peut favoriser la survenue d’infections urinaires et de calculs rénaux.
A terme, la présence d’une hyperpression dans les voies urinaires associée à la survenue récurrente d’infections urinaires peut donc altérer la fonction rénale.
Prise en charge en cas de dilatation des voies urinaires ?
Que ce soit en pré ou post natal, l’ensemble de la prise en charge décrite ci-après a pour but :
- De préciser s'il s'agit d'une anomalie isolée ou non, ce qui est important dans la prise en charge et le pronostic de la grossesse.
- De dépister les situations à risque pour le développement du rein afin de prévenir, au prix d'une éventuelle intervention chirurgicale, toute dégradation ultérieure de sa fonction
Cette prise en charge doit également tenir compte de l’évolution naturelle parfois surprenante et souvent non prévisible de ces dilatations des voies urinaires.
En effet, 50% des DPC découvertes durant la période foetale disparaissent, et correspondent à de probables reflux vésico-urétéraux (RVU) ou des sténoses de la jonction pyélo-urétérale (JPU) spontanément résolutifs.
La probabilité de disparition de la DPC en période postnatale est proportionnelle au degré de dilatation anténatale. Une dilatation supérieure à 15 mm du bassinet en mesure antéro-postérieure a peu de chance de disparaître.
Pour autant, toute dilatation persistante en post-natal ne sera pas systématiquement opérée !
Prise en charge pré-natale
La mis en évidence d'une dilatation des voies urinaires doit au minimum s'accompagner d'un suivi échographique renforcé durant la fin de grossesse.
Ce suivi échographique doit permettre :
- De caractériser le plus précisément possible les structures dilatées
- De s'assurer d'une vidange vésicale régulière
- De vérifier la quantité de liquide amniotique
- De dépister des anomalies associées
- De discuter d'une éventuelle intervention urologique in utéro*
- D'évaluer le profil évolutif de la dilatation au cours de la grossesse
- De débuter un suivi avec l'urologue pédiatre si nécessaire
- De planifier l'accouchement dans une maternité adaptée
- De prévoir une éventuelle antibioprophylaxie à la naissance
En l’absence d’anomalie associée, une DPC isolée ne nécessite pas de bilan complémentaire.
Pour toute autre dilatation des voies urinaires éventuellement associée à d’autres anomalies, un avis en CPDPN doit être pris.
* Les interventions foetales ne sont dénuées de risques ni pour le foetus (décès, prématurité) ni pour la mère (infections) et sont actuellement très rares.
Prise en charge post-natale
L’évaluation d’un nouveau-né en période néonatale doit rapidement permettre de confirmer ou non la dilatation des voies urinaires (puisque nombre d’entre elles disparaissent en période postnatale) et la caractériser.
Une échographie est donc réalisée :
- Dès la naissance en cas de suspicion de valves de l'urètre postérieur, plus ou moins complétée d'une cystographie si le diagnostic est confirmé
- Vers le 5ème jour de vie dans les autres situations pour éviter des résultats faussement négatifs secondaires à la déshydratation physiologique du nouveau-né.
- L'examen est souvent répété à 1 mois de vie et couplé à une consultation avec l'urologue pédiatre.
La prise en charge ultérieure se fera ensuite en fonction du diagnostic suggéré. L’urologue pédiatre qui suivra votre enfant devra trouver le juste équilibre permettant de répondre au double objectif de :
- Ne pas porter d'éventuelle indication chirurgicale sur une dilatation des voies urinaires ne mettant pas en jeu le pronostic néphrologique.
- Ne pas passer à côté des formes à risque, nécessitant une prise en charge chirurgicale, pour ne pas perdre le bénéfice du dépistage anténatal.
Cet équilibre délicat nécessitera un suivi clinique et échographique régulier permettant d’apprécier la croissance rénale, l’évolution de la dilatation et l’aspect du parenchyme.
Des examens d’imagerie complémentaires (scintigraphie, cystographie rétrograde) vous seront proposés en fonction du diagnostic retenu et des complications éventuelles qui émailleront le suivi.
Une prise en charge non chirurgicale peut ainsi le devenir secondairement et le traitement chirurgical spécifique à chaque pathologie vous sera expliqué par l’urologue pédiatre.
Il est important de noter qu’en cas de parenchyme rénal endommagé, une correction chirurgicale ne saurait restaurer une fonction préalablement altérée.
