Traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien

Quelle est la prise en charge du RGO ?

Le traitement dépend de la gravité du reflux et de l’âge de l’enfant. En effet, de nombreux reflux du nourrisson disparaissent avec la croissance, la station assise et l’acquisition de la marche.

Mesures générales et hygiéno-diététiques

• Suppression de l’environnement tabagique
• "Orthostatisme", élévation de la tête du lit
• Fractionnement des repas : nombreux petits repas
• Epaississement des biberons
• Chez l’enfant plus grand, diminution des graisses, du chocolat, des boissons gazeuses

Traitement médical

• Médicaments protecteurs de la muqueuse
• Médicaments anti-sécrétoires (diminuant la quantité et l’acidité des sécrétions de l’estomac)
• Médicaments agissant sur la motilité intestinale et la vidange de l’estomac en modifiant le temps de digestion

Le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est proposé :

• En cas d’échec des mesures conservatrices ou en cas de récidive importante à l’arrêt d’un traitement médical bien conduit sur une période de temps suffisant
• En cas d’anomalie anatomique favorisante (hernie hiatale)
• De manière plus précoce et plus rare en cas de résistance au traitement médical, de sténose peptique sévère (rétrécissement secondaire aux brûlures de l’œsophage) ou de malaise grave en relation avec un RGO massif

Il s’agit donc d’une décision collégiale impliquant le chirurgien mais également le gastroentérologue pédiatre ainsi que l’anesthésiste de votre enfant.

Principe :

L’intervention consiste à créer un dispositif qui s’oppose au RGO tout en permettant une fonction normale de la jonction œsogastrique (arrivée de l’œsophage dans l’estomac).

Les techniques proposées reposent sur 2 principes fondamentaux :

• Le repositionnement de l’œsophage en situation intra-abdominale (en cas de hernie hiatale associée)
• La création d’une valve anti-reflux

Cette valve peut être complète (technique de Nissen), ou incomplète (technique de Toupet)

Technique opératoire

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale souvent complétée par une anesthésie loco‐régionale permettant de diminuer la douleur post‐opératoire.

Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation avec l'anesthésiste est obligatoire et permet d'expliquer les modalités et les risques de l'anesthésie pratiquée lors du geste.

L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale dans la majorité des cas par cœlioscopie (4 ou 5 petites incisions abdominales)

Au cours de l’intervention le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption de l’acte opératoire.

Suites opératoires

Votre enfant pourra présenter dans un certain nombre de cas après l’opération des difficultés transitoires avec l’ingestion de certains aliments (dysphagie) comme le pain, la viande, le riz ou les pâtes. Ces aliments devront être évités dans la période postopératoire immédiate et réintroduits progressivement. L’importance et la durée de cette dysphagie sont très variables d’un enfant à l’autre. Certains enfants ne seront plus capables de faire des renvois facilement et certains se plaindront d’un ballonnement abdominal.

Les bénéfices de cette intervention sont d’autant meilleurs que le reflux était grave. Plus de 90% des enfants sont satisfaits et ces résultats sont relativement stables dans le temps. Les symptômes respiratoires ne sont parfois que partiellement améliorés lorsque le RGO n’est pas seul en cause.

Les récidives sont possibles et surviennent plus fréquemment dans certaines situations particulières (enfants présentant des signes neurologiques comme chez l’IMC…)

Risques et complications

Il existe des risques liés à l’anesthésie et aux médicaments utilisés lors de l’intervention. Ce sont des risques allergiques et toxiques, souvent imprévisibles mais exceptionnels. L’anesthésiste vous informera de ces risques et vous pourrez lui poser les questions que vous souhaitez.

Il existe des risques liés au geste opératoire :

• Pendant l'intervention :
  • Lésion du nerf vague : risque principal de cette chirurgie, cela peut entrainer un dysfonctionnement de la vidange gastrique et une paralysie des cordes vocales
  • Pneumothorax ou perforation de la plèvre
  • Plaie de l’œsophage
  • Traumatisme splénique nécessitant son retrait
  • Plaie vasculaire, lésion d’une éventuelle artère hépatique gauche
  • Nécessité de changement de voie d’abord
  • Plaie d’un organe de voisinage
• Après l'intervention :
  • Dysphagie : principal effet secondaire de l’intervention, il se manifeste par une sensation de difficulté à avaler ou de blocage alimentaire qui disparaît habituellement au bout de 6 à 8 semaines
    La dysphagie impose le fractionnement des repas durant les premières semaines postopératoires et peut nécessiter des séances de dilatations œsophagiennes
  • Dumping syndrome : correspond à un malaise général avec gêne épigastrique immédiatement postprandial.
  • Le Gas bloat : regroupe plusieurs symptômes tels que la difficulté d’éructer, la satiété précoce et la plénitude postprandiale
  • Saignement nécessitant une ré-intervention
  • Infection du site opératoire ou de la cicatrice avec lâchage de sutures
  • Récidive du reflux
  • Occlusion sur bride

Ces complications non exhaustives peuvent nécessiter une réintervention. Comme pour toutes les interventions, ces complications peuvent engager le pronostic vital, ce qui est exceptionnel dans le cas de cette maladie.

Suites post-opératoires

Une radiographie de thorax est réalisée le lendemain de l’intervention. En l’absence de pneumothorax, la sonde naso-gastrique est ensuite retirée. L’alimentation est ensuite reprise progressivement avec des aliments de consistance adaptée. Un traitement antalgique est systématiquement prescrit et adapté aux douleurs de votre enfant. La durée d’hospitalisation habituelle est de 2 à 5 jours

A la sortie de l'hôpital

Le traitement par IPP et anti-douleur est habituellement poursuivi quelques jours après l’intervention. Les éléments suivants devront être surveillés à domicile : fièvre, douleurs, saignement, difficultés alimentaires, malaise post-prandiaux, réapparition du reflux.

En cas d’anomalie, votre médecin traitant ou notre service devra être contacté. Aucun soin infirmier à domicile n’est habituellement nécessaire. Le pansement est retiré par les parents après 5 jours et les stéri-strips sont laissés en place pendant 5 jours supplémentaires. Les cicatrices de cœlioscopie deviennent souvent peu visibles quelques mois après l'intervention.

Les bains sont contre-indiqués pendant 10 jours mais les douches sont autorisées. Après une période de convalescence d’1 semaine à domicile, le retour à l’école/en collectivité précède la reprise progressive des activités physiques de l’enfant environ 3 semaines après l’intervention.

Une consultation post-opératoire avec le chirurgien est organisée quelques semaines après la sortie et le suivi est ensuite assuré conjointement avec le gastro-entérologue.