Phimosis
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Qu'est-ce que le prépuce ?
Le prépuce est un repli mobile de peau coulissant, qui recouvre partiellement ou complètement le gland à l’état de flaccidité du pénis.
L’anneau préputial est formé par la jonction des faces internes et externes du prépuce qui présentent une structure histologique différente.
L’état faiblement kératinisé de la face interne du prépuce rend cette zone fragile aux microtraumatismes et plus vulnérable à l’action d’agents pathogènes qui peuvent franchir ainsi la barrière cutanée.
Qu'est-ce qu'un Phimosis ?
On parle de phimosis lorsque l'anneau préputial est trop étroit et empêche de découvrir le gland.
A la naissance chez le petit enfant, le phimosis est physiologique ce qui rend le décalottage naturellement impossible.
De plus, le prépuce colle au gland par des adhérences préputiales qui peuvent favoriser la rétention de smegma (le smegma est une substance blanchâtre résultant du produit des glandes sébacées et de la desquamation du prépuce interne et du gland).
Sous l'effet de la croissance de la verge et des érections physiologiques du nourrisson et de l’enfant, l'assouplissement naturel du prépuce et la libération des adhérences préputiales se feront spontanément et autoriseront un décalottage complet de la verge.
Jusqu'à 4-5 ans, la présence d'un phimosis simple n'est pas pathologique.
Il est donc actuellement conseillé de ne pas décalotter les petits garçons avant cet âge, tant qu'il n'y a pas d'infection urinaire ou de complication empêchant l'enfant d'uriner correctement.
Quand parle-t-on de Phimosis pathologique ?
On parle de phimosis pathologique lorsque l'anneau préputial est épais, très étroit et fibreux. Il peut être dû à des épisodes d'inflammations ou de décalottage forcé à l'origine de fissures cicatrisant souvent sous la forme de rétractions.
Il peut alors être à l'origine de complications telles qu'une infection, une difficulté à uriner, voire la rétention d'urines sous le prépuce entrainant une distension de la peau préputiale.
Il peut être également responsable d'un accident mécanique de décalottage appelé paraphimosis, qui est un étranglement du gland par l'anneau préputial rendant impossible le recalottage spontané.
Il s'agit alors d'une urgence : réduction manuelle sous anesthésie locale. Exceptionnellement, libération cutanée par incision longitudinale de l'anneau.
Quand traiter le Phimosis ?
Le traitement du phimosis est indiqué :
- Lorsqu'il existe un rétrécissement du prépuce empêchant de décalotter facilement l'enfant à partir de 5/6 ans
- En présence d'une maladie de la peau du gland et du prépuce (lichen scléro-atrophique)
- S'il existe des difficultés mictionnelles, des inflammations et infections de la peau du prépuce, du gland et du méat urétral (appelés balanoposthites)
- Afin de réduire l'apparition d'infections urinaires chez un enfant porteur de malformation urinaire et génitale
- Lors d'une gêne de l'érection du fait d'un anneau préputial trop étroit chez un adolescent.
Quelles sont les possibilités de traitement ?
Le traitement médical
Un traitement médical local par application au niveau de l'anneau préputial de corticoïdes pour une période d'au moins 6 semaines permet dans certains cas d'assouplir l'anneau préputial et autorise un décalottage complet.
Ce traitement est souvent efficace (jusqu’à 90% des cas), sans effets secondaires décrits, mais nécessite une parfaite collaboration des parents de l'enfant. En cas d'échec la chirurgie devient nécessaire.
Le traitement chirurgical
La chirurgie est essentiellement réservée aux phimosis ayant résisté aux corticoïdes locaux, ou dans certains cas particuliers de maladie du prépuce.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale souvent complétée par une anesthésie loco‐régionale permettant de diminuer la douleur post‐opératoire.
Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation avec l'anesthésiste est obligatoire et permet d'expliquer les modalités et les risques de l'anesthésie pratiquée lors du geste.
Il existe deux techniques chirurgicales :
- La plastie du prépuce : Cette technique a comme principe d’élargir l’anneau préputial sans retirer le prépuce par une section longitudinale de l'anneau préputial sur sa face dorsale complétée d’une suture transversale. L'anneau préputial est ainsi élargi et autorise un décalottage sans difficulté. La participation des parents et de l'enfant est ensuite nécessaire car il faut entretenir le bon résultat par un décalottage régulier.
- La circoncison (ou posthectomie) : Cette intervention consiste en l’ablation du prépuce. Le gland est ainsi plus ou moins complètement découvert par l’ablation du prépuce. Le frein de la verge peut-être sectionné puis suturé pendant l'intervention. Des points sont mis en place entre la peau du fourreau de la verge et la collerette muqueuse du gland. Au cours de cette intervention, le chirurgien peut se trouver en face d'une découverte ou d'un évènement imprévu nécessitant des actes complémentaires différents de ceux initialement prévus, voire une interruption du protocole planifié.
Risques et complications
Il existe des risques liés à l’anesthésie et aux médicaments utilisés lors de l’intervention. Ce sont des risques allergiques et toxiques, souvent imprévisibles mais exceptionnels. L’anesthésiste vous informera de ces risques et vous pourrez lui poser les questions que vous souhaitez.
Dans la majorité des cas, l'intervention se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous.
Les complications directement en relation avec les interventions pour phimosis sont rares mais possibles telles que :
- Complications communes à ces chirurgies :
- Un saignement ou un hématome survenant immédiatement après l'intervention (2% des cas). Il peut parfois nécessiter des soins locaux voir une réintervention.
- Un retard de cicatrisation ou une infection de la cicatrice qui nécessite des soins locaux parfois prolongés.
- Une rétention transitoire d'urine
- Complications plus particulières de la circoncision :
- La circoncision peut révéler une anomalie sous-jacente : malformation de la verge ou une affection dermatologique.
- Une sténose du méat de l'urètre peut apparaître dans les 4 ans qui suivent l'intervention (3% des cas). Cette situation peut nécessiter des dilatations du méat et une méatotomie.
- Une exceptionnelle blessure du gland ou de l'urètre.
- Complication spécifiques à la plastie :
- Des cicatrices douloureuses, gênantes ou inesthétiques. La plastie du prépuce s'accompagne parfois d'un aspect inesthétique transitoire du prépuce.
- Récidive du phimosis si le décalottage n'est pas régulier.
Ces complications non exhaustives peuvent nécessiter une réintervention. Comme pour toutes les interventions, ces complications peuvent engager le pronostic vital, ce qui est exceptionnel dans le cas de cette maladie.
Les suites habituelles
A l'hôpital :
Un pansement est laissé en place selon les habitudes de votre chirurgien pour quelques jours.
L’alimentation est reprise progressivement après le retour de la salle de réveil.
Un traitement contre la douleur est systématiquement prescrit.
L’enfant sort de l’hôpital dans la soirée (chirurgie ambulatoire), sauf en cas de pathologie nécessitant une surveillance prolongée.
A la maison :
Les éléments suivants devront être surveillés à domicile : fièvre, infection, douleurs, saignement, difficultés à uriner. En cas d’anomalie, votre chirurgien devra être contacté.
La douleur secondaire à ce type de chirurgie est habituellement modérée et ne dure que 3 à 4 jours. Elle est habituellement calmée par la poursuite systématique du traitement antalgique. Cependant l'enfant peut se plaindre d'une gêne localisée au niveau du gland qui peut persister pendant plusieurs jours.
Des soins locaux peuvent être nécessaires pendant quelques jours afin d'éliminer des dépôts fibrineux (blanchâtres) situés sur la muqueuse du gland abrasé, ou secondaires à des petites suffusions hémorragiques. La cicatrisation complète nécessite 2 à 4 semaines.
Les fils de suture se résorbent spontanément dans un délai habituel de de 2 à 3 semaines.
Une douche est possible dès le lendemain de l'intervention, les bains sont autorisés selon les recommandations de votre chirurgien.
Les activités normales de l’enfant sont reprises rapidement, toutefois une dispense d’activité physique est prescrite pour une durée de 15 jours et une éviction de collectivité/école est prescrite pour 48h.
Une consultation post-opératoire avec le chirurgien est organisée quelques semaines après la sortie.
