Le reflux vésico-urétéral

Le traitement endoscopique

Principe :

Le but de l'intervention est de rallonger le trajet sous-muqueux de l’uretère en injectant un produit bio-compatible dans la paroi vésicale, sous la muqueuse afin de limiter les épisodes de reflux vésico-urétéral et de diminuer le risque de pyélonéphrite.

Technique opératoire :

Comme pour toute interventon chirurgicale, une consultation avec l'anesthésiste est obligatoire et permet d'expliquer les modalités et les risques de l'anesthésie pratiquée lors du geste. Un examen bactériologique des urines est également demandé en pré-opératoire. Un traitement antibiotique est prescrit en cas d’infection urinaire.

Au cours de l’intervention le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption de l’acte opératoire.

L'intervention est réalisée par voie endoscopique sous anesthésie générale au bloc opératoire.
Une caméra miniaturisée est introduite dans la vessie par les voies naturelles (méat urétéral).

L'abouchement de l'uretère est repéré puis une aiguille injecte sous la muqueuse de la vessie un produit bio-compatible. Différents produits existent, et votre chirurgien vous précisera lequel sera utilisé.

Avantages :

• Traitement mini-invasif réalisé par les voies naturelles en chirurgie ambulatoire
• Repris rapide des activités normales de l'enfant (collectivité, scolarité, sport)
• Vérification de la morphologie vésicale et détection d'éventuelles anomalies associées

Résultats :

La réussite du traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral dépend essentiellement de la sévérité du reflux :

• Reflux de bas grade : 80% de réussite
• Reflux de haut grade : 60-70% de réussite
   

Néanmoins, seule une partie des reflux résiduels après traitement endoscopique seront responsables d'une pyélonéphrite et justifieront un geste complémentaire. Une cystographie sera alors réalisée.

Le geste complémentaire sera soit une nouvelle injection endoscopique, soit un traitement chirurgical qui présente plus de 90% de guérison.

Les complications de cette procédure sont rares, comme une dilatation transitoire de l'uretère (moins de 3% des cas). Une obstruction sévère de l'uretère nécessitant une chirurgie complémentaire est exceptionnelle.

Les suites post-opératoires :

Le plus souvent, les enfants bénéficiant d'un traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral ne se plaignent de rien après l'opération.
Parfois, des brûlures mictionnelles et les urines colorées en rouge sont observées (phénomène transitoire et sans gravité).

Dans de rares cas, une infection urinaire post-opératoire peut survenir malgré une antibiothérapie de couverture et nécessitera en général une réhospitalisation.

Suivi :

Après l'intervention, une antibioprophylaxie est souvent proposée et sera arrêtée lors de la consultation de contrôle au cours de laquelle une échographie est réalisée. Certaines équipes contrôlent le résultat obtenu par une cystographie.

L'alternative est de ne réaliser une cystographie qu'en cas de récidive de pyélonéphrite.
Le suivi s'arrête en fonction des habitudes des équipes avec un délai variable.

Dans certains cas, le produit injecté peut se calcifier de manière visible sur une radiographie sans que cela soit pathologique. Il est important de le savoir afin de ne pas le confondre avec un calcul de la vessie.

Le traitement chirurgical

Principe :

Comme pour le traitement endoscopique, le but de l'intervention est de rallonger le trajet sous-muqueux de l’uretère afin de limiter les épisodes de reflux vésico-urétéral et de diminuer le risque de pyélonéphrite.

Technique opératoire :

Il existe de nombreuses techniques chirurgicales et le chirurgien pédiatre vous expliquera précisément celle qui sera retenue pour votre enfant. Les deux plus fréquentes sont exposées ci-après.

Quelle que soit la technique utilisée et comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation avec l'anesthésiste est obligatoire et permet d'expliquer les modalités et les risques de l'anesthésie pratiquée lors du geste.

Un examen bactériologique des urines est également demandé en pré-opératoire. Un traitement antibiotique est prescrit en cas d’infection urinaire.

Au cours de l’intervention le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption de l’acte opératoire.

Intervention de Lich Grégoire :

Plus adaptée aux reflux unilatéraux, cette intervention peut être menée par chirurgie conventionnelle (incision inguinale) ou coelioscopique (sous contrôle d’une caméra introduite par le nombril), sous anesthésie générale.

Par laparotomie :

L’intervention a pour but d’augmenter la longueur du trajet de l’uretère dans la paroi vésicale, entre le muscle vésical et la muqueuse sans avoir à ouvrir la vessie.

Par laparoscopie :

Le muscle vésical est incisé sur quelques cm, en arrière du point d’entrée dans la vessie, sans ouvrir la muqueuse. L’uretère est ensuite glissé dans le trajet ainsi créé puis le muscle vésical est ensuite refermé au-dessus de l’uretère qui se trouve ainsi pris entre le muscle et la muqueuse.

Comment se déroule l'hospitalisation ?

En revenant du bloc, l'enfant est généralement porteur :

• D'une perfusion, pour l'hydratation et les médicaments (antalgiques et antibiotiques)
• Comme il n'y a pas d'ouverture de la vessie, il n'y a en général, pas de sonde vésicale

Quel est le suivi après la sortie de l'hôpital ?

Une consultation avec le chirurgien, généralement avec suivi échographique, est préconisée dans les mois suivant l'intervention.
Un suivi au long cours par un néphro-pédiatre est parfois nécessaire.

Quelles sont les complications possibles ?

Certaines sont immédiates, apparaissant au cours de l'hospitalisation :

• Rétention aigue d’urines. La mise en place d’une sonde vésicale transitoire corrige cette complication majorée en cas de traitement bilatéral.
• Un hématome ou exceptionnellement abcès (infection) de la cicatrice sont rares et rentrent habituellement dans l'ordre et des soins locaux.

D'autres peuvent survenir plus tard, dans les semaines suivant l'opération :

• Il s'agit le plus souvent de l'échec de l'apparition de reflux (3%)
• Le rétrécissement (sténose) de l'uretère est plus rare car on ne touche pas à la partie de l'uretère située dans la vessie.

Intervention de Cohen :

Alternative à l’intervention de Lich Grégoir pour les formes bilatérales, cette intervention est menée par chirurgie conventionnelle ou plus rarement sous pneumo-vésicoscopie.

La peau est incisée horizontalement au-dessus du pubis. La vessie est ouverte, l’abouchement urétéral est repéré. L’uretère est disséqué sur quelques cm. Il est modelé si nécessaire. Un trajet sous-muqueux est ensuite confectionné. 

L’uretère est fixé dans son nouvel emplacement. La vessie est refermée en laissant en place une sonde vésicale. Dans certains cas, une sonde urétérale peut aussi être laissée en place.

Comment se déroule l'hospitalisation ?

En revenant du bloc, l'enfant est généralement porteur :

• D'une sonde vésicale qu'il va garder pendant 2 à 5 jours.
• D'une perfusion, pour l'hydratation et les médicaments (antalgiques contre la douleur et antibiotiques pour prévenir l'infection).

Quel est le suivi après la sortie de l'hopital ?

Une consultation avec le chirurgien et suivi échographique est préconisée dans les mois suivants l'intervention.

Quelles sont les complications possibles ?

Certaines sont immédiates, apparaissant au cours de l'hospitalisation :

• La présence de sang dans les urines, voire de caillots, est normale. Il suffit habituellement d'augmenter la diurèse (augmenter les apports en par voie orale ou via la perfusion). Mais parfois la sonde peut se boucher ce qui nécessite des lavages, voire un changement de sonde.
   
• Un oedème (gonflement trop important du à la libération de l'uretère) peut entraîner un obstacle passager à l'écoulement des urines. Il se traduit par des vomissements ou une diminution de la quantité d'urines. Il peut nécessiter l'administration de corticoïdes pendant 48 heures, où, de façon exceptionnelle, une reprise chirurgicale.
   
• Un hématome ou exceptionnellement un abcès (infection de la cicatrice) peuvent se voir et rentrent habituellement dans l'ordre avec des soins locaux.
   

D'autres peuvent survenir plus tard, dans les semaines suivant l'opération :

• Il s'agit le plus souvent du rétrécissement (sténose) de l'uretère. Il donne une dilatation des cavités rénales sus-jacentes. Quand la dilatation est trop importante, elle peut nécessiter une réintervention le plus souvent par voie endoscopique (passage d'une caméra et instruments par les voies naturelles).
   
• L'échec avec réapparition du reflux et rares. Un geste endoscopique complémentaire peut être proposé.
   

La réapparition d'infections urinaires n’est pas synonyme d'échec chirurgical. La chirurgie supprime le reflux mais des infections urinaires basses (sans fièvre) restent possibles.

Le chirurgien jugera de la nécessité d'un traitement antibiotique prolongé et/ou d'une nouvelle cystographie.