Kyste ovarien de Dan

Que faire devant la mise en evidence d'un kyste ovarien fœtal

Objectifs de la prise en charge :

Les objectifs de la prise en charge sont la sauvegarde du parenchyme de l’ovaire porteur du kyste et la prévention de la survenue d’une lésion kystique sur l’ovaire controlatéral. Même si ces objectifs sont poursuivis par tous, la conduite à tenir avant ou après la naissance reste encore controversée et les modalités de prise en charge peuvent être différentes d’une équipe à l’autre.

Prise en charge pré-natal :

Le kyste ovarien fœtal dépisté ou confirmé dans le Centre de Diagnostic Prénatal va être suivi régulièrement jusqu’à la fin de la grossesse. Les parents rencontrent le chirurgien qui les informera des risques évolutifs et des propositions thérapeutiques qui en découleraient lors du suivi pluridisciplinaire. La ponction-aspiration est souvent proposée et doit être discutée avec les futurs parents devant un kyste simple dont le diamètre est supérieur à 40 mm. Aucune étude n’a néanmoins mis en évidence de diminution significative des interventions post- natales après réalisation de ce geste.

Prise en charge post-natal :

L’attitude post natale concernant un kyste cliniquement bien toléré, ce qui est l’éventualité de loin la plus fréquente, est actuellement débattue et dépend de l’existence ou non d’une hémorragie intra kystique, de l’ancienneté de l’hémorragie et du caractère uni ou bilatéral du kyste.

Un kyste simple, liquidien strict en anténatal et qui le reste en post-natal, est de principe surveillé cliniquement et échographiquement jusqu’à sa disparition. Le kyste ovarien simple est de bon pronostic puisqu’on estime que le taux de régression de ces kystes se situe autour des 90%.

Lorsque sa taille est importante (> 40 mm) et qu’il est facilement accessible à une ponction percutanée sous contrôle échographique, le geste est proposé et réalisé sous anesthésie locale après accord de la famille. Une intervention chirurgicale vous sera proposée devant un kyste simple non accessible à la ponction, ou dont la taille ne régresse pas au cours du suivi échographique prolongé.

Un kyste compliqué est le plus souvent secondaire à une torsion ovarienne et la détorsion chirurgicale n’a habituellement aucune chance de permettre la récupération du parenchyme ovarien. Nous ne recommandons donc pas d’intervention immédiatement après la naissance mais la poursuite d’une surveillance échographique régulière en raison des risques d’occlusion intestinale ou de méconnaissance d’un kyste organique.

Une intervention chirurgicale vous sera proposée devant un kyste compliqué dont le diamètre est supérieur à 30 mm ou devant la présence d’une lésion résiduelle calcifiée.

Cas particulier du kyste bilatéral :

Lorsque le kyste est bilatéral avant la naissance, l’éventualité, après l’acquisition de la maturité pulmonaire, d’un déclenchement de la naissance est discutée afin d’envisager avec la famille une ponction percutanée des 2 kystes. Dans ce cas particulier, on peut procéder à la recherche de mutation dans le cadre du syndrome de Mac Cune- Albright sur les cellules du liquide de ponction.

La surveillance post-natale comporte l’examen clinique, l’echographie abdominopelvienne, l’evaluation hormonale (oestradiol, LH, FSH), le dosage des marqueurs tumoraux (AFP, BHCG, ACE) selon le calendrier suivant : entre J1 et J3, a J21, M2, M4, M6 et M12.

L'intervention chirurgicale

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale souvent complétée par une anesthésie loco‐régionale permettant de diminuer la douleur post‐opératoire.

Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation avec l'anesthésiste est obligatoire et permet d'expliquer les modalités et les risques de l'anesthésie pratiquée lors du geste.

L’intervention est réalisée classiquement par une incision au-dessus du pubis (incision de Pfannenstiel) ou par voie coelioscopique (une caméra et des instruments fins sont introduits à travers la paroi de l’abdomen) selon l’âge de l’enfant et la taille du kyste ovarien.

Quelle que soit la voie d’abord (classique par une incision au-dessus du pubis ou par cœlioscopie avec plusieurs petites incisons sur le ventre), le principe de l’intervention est identique et consiste à évaluer la viabilité de l’ovaire porteur du kyste.

Le plus souvent celui est malheureusement retiré et la trompe ovarienne est laissée en place si cela est possible. Après s’être assuré de l’absence de lésion sur l’ovaire controlatéral, la cavité abdominale est ensuite refermée.

Au cours de l’intervention le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption de l’acte opératoire.

Risques et complications

Il existe des risques liés à l’anesthésie et aux médicaments utilisés lors de l’intervention. Ce sont des risques allergiques et toxiques, souvent imprévisibles mais exceptionnels. L’anesthésiste vous informera de ces risques et vous pourrez lui poser les questions que vous souhaitez.

Il existe des risques liés au geste opératoire :

• Pendant l'intervention :
  • Plaie vasculaire
  • Plaie ou perforation d'un organe de voisinage
  • Nécessité de changement de voie d'abord
• Après l'intervention
  • Infection du site opératoire ou de la cicatrice avec lâchage de sutures
  • Eventration
  • Occlusion sur bride

Ces complications non exhaustives peuvent nécessiter une réintervention.
Comme pour toutes les interventions, ces complications peuvent engager le pronostic vital.

Suites post-opératoires

Un traitement antalgique est systématiquement prescrit et adapté à la douleur de l’enfant.

L’alimentation est reprise progressivement après le retour de la salle de réveil.

Un pansement protecteur est positionné sur la/les cicatrices abdominales et sera laissé en place pendant plusieurs jours.

La durée d’hospitalisation est habituellement de 2 à 3 jours après l’intervention

A la sortie de l'hôpital

Le traitement contre la douleur est poursuivi.
Les éléments suivants devront être surveillés à domicile : fièvre, douleurs, transit, saignement.
En cas d’anomalie, votre médecin traitant ou notre service devra être contacté.

Aucun soin infirmier à domicile n’est habituellement nécessaire. Le pansement est retiré par les parents après 5 jours et les stéri-strips sont laissés en place pendant 5 jours supplémentaires.

Les bains sont contre-indiqués pendant 10 jours mais les douches sont autorisées.
Une dispense de crèche est prescrite pour 1 semaine

Une consultation post-opératoire avec le chirurgien couplée à une échographie est organisée quelques semaines après la sortie