Kyste et Masse Ovarienne
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Rappels
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anatomiques
Au nombre de deux, les ovaires sont situés de chaque côté de l’utérus, à l'extrémité des trompes de Fallope. Ils produisent les ovules et sécrètent des hormones (comme l'oestrogène).
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physiologiques
Pendant l’enfance, l’ovaire n’est pas encore fonctionnel, il n’y a pas d’activation de la folliculogénèse et pas de sécrétion de stéroïdes sexuels. L’ovaire contient alors son stock de follicules primordiaux dont le diamètre maximum est inférieur à 10 mm.
Lors de la puberté, l’apparition d’une pulsatilité des gonadotrophines permet la maturation de la folliculogénèse ovarienne, l’apparition d’une sécrétion de stéroïdes sexuels, la survenue de cycles menstruels et l'apparition de cycles ovulatoires.
Le type de lésion de l'ovaire est fonction de la période considérée, elles sont majoritairement organiques pendant l'enfance et fonctionnelles après la ménarche. Pendant l'enfance, même liquidienne, ces néoformations ovariennes sont souvent des tumeurs organiques, bénignes mais dans 10 % des cas il existe un contingent malin.
À l'inverse, la pathologie kystique bénigne et fonctionnelle est très fréquente dès les premiers cycles, expliquée par la tonicité de la pulsatilité des gonadotrophines à cette période de la vie.
Comment fait-on le diagnostic de masse ovarienne ?
En dehors des épisodes de complications
Douleurs abdominales : La douleur abdominale est le signe inaugural le plus fréquent à tout âge. Il s’agit le plus souvent d’une douleur pelvienne modérée, d'un seul côté du corps, donnant l'impression d'une pesanteur. D'apparition aiguë, elle doit faire craindre une complication à type de torsion ou d'hémorragie.
Signes digestifs et urinaires : des envies fréquentes d'uriner avec émission de petites quantités d'urines (pollakiurie) et des troubles intestinaux à type de nausées ou de constipation peuvent être présents en cas de compression des organes de la région pelvienne par le kyste.
Distension abdominale : cette distension peut être provoquée par une masse indolore retrouvée à la palpation abdominale et associée à des signes compressifs tels qu'une constipation d'apparition récente ou une dysurie.
Signes cliniques hormonaux : des signes endocriniens peuvent être révélateurs d'une masse ovarienne. Il peut s'agir de signes d'hyperœstrogénie ou d'hyperandrogénie.
L'hyperœstrogénie est responsable d'une puberté précoce périphérique pouvant associer :
- Une accélération de la vitesse de croissance staturale
- Un développement de la glande mammaire
- Une coloration de l'aréole centrée par un mamelon bien visible
- Une vulve secrétant est imprégnée
Ce tableau de puberté précoce confirmé par un bilan endocrinologique doit faire évoquer chez la petite fille de 2 à 4 ans un syndrome de McCune-Albright et chez la fille plus âgée une tumeur de la granulosa.
L'hyperandrogénie, plus rare, oriente vers une tumeur des cordons sexuels et se manifeste par :
- Un développement rapide de la pilosité au pubis, sur le visage
- L'apparition l'acné et d'une hyper séborrhée du visage
- Une accélération de la vitesse de croissance
- Une avance de la maturation osseuse
- Une dérégulation du cycle menstruel
- Parfois, une hypertrophie du clitoris et une hypertrophie des petites lèvres
ce tableau, également confirmé par un bilan endocrinologique est le plus souvent associé à une tumeur maligne.
Découverte fortuite :
- Echographique : La présence d’une masse ovarienne totalement asymptomatique peut parfois être révélée par une échographie demandée pour une autre indication. On parle alors de kyste ovarien lorsque la lésion fait plus de 10 mm de diamètre, les lésions de taille inférieure régressant spontanément dans 90 % des cas.
- Laparoscopique : La présence d'un kyste ovarien est parfois observée lors de la réalisation d'une laparoscopie et conduit généralement à l'abstention chirurgicale en attente d'explorations complémentaires
Lors d'épisodes de complications
La symptomatologie liée aux complications des masses ovariennes est bruyante mais aspécifique. Elle associe le plus souvent des douleurs abdominales d'apparition brutale avec des vomissements et doit faire réaliser en urgence une échographie abdominopelvienne pour éliminer les diagnostics différentiels et confirmer le diagnostic.
Les différents types de complications des masses et kystes ovariens sont les suivants :
- La torsion ovarienne
- L'hémorragie intra-kystique : ce type de saignement s'observe surtout dans les kystes fonctionnels. La douleur de la région pelvienne est intense. L'échographie montre le saignement intrakystique sous forme d'une hyperéchogénicité avec un niveau dans le kyste.
- La rupture de kyste ovarien : elle se traduit par une douleur de la région pelvienne intense et brutale qui a tendance à diminuer par la suite. L'échographie abdominopelvienne montre alors la présence d’une ascite ou de liquide dans le péritoine (membrane de l'abdomen qui englobe les organes).
- L'abcès ovarien : rare, celui-ci nécessite la mise en place d'une antibiothérapie plus ou moins associée à un drainage
Existe-t-il des diagnostics différentiels ?
Les diagnostics différentiels sont à évoquer en priorité lors des épisodes de complications.
Il s'agit des autres causes de douleurs abdominales intenses d’apparition brutale associées à des vomissements :
- Syndrome appendiculaire
- Colique néphrétique
- Grossesse extra-utérine
Quels examens complémentaires réaliser ?
Biologie : La réalisation de dosages de marqueurs tumoraux (alphafoetoproteine et bêta-HCG) et d’un bilan hormonal ne sont pas systématiques mais s’imposent devant toute image ou signe endocrinien suspect.
L'échographie pelvienne est la modalité d'imagerie de choix en cas de masse ovarienne chez l'enfant. Réalisée par voie sus-pubienne, elle comprend trois temps :
- La description de la masse précisant sa taille, son contenu, son architecture et sa paroi
- L'analyse de ses rapports avec les organes adjacents
- L'étude de l'ovaire controlatéral et les signes d'imprégnation utérine
L'IRM pelvienne (plutôt que le scanner) peut être utile pour préciser la localisation de la masse et sa nature mais ne doit pas retarder sa prise en charge chirurgicale. L'IRM permet de mieux caractériser la composante tissulaire ou liquidienne de la masse et dépiste la présence de sang. L'IRM est également indispensable dans le cadre du bilan d'extension locorégionale d'une tumeur présumée maligne.
Quelle est la prise en charge ?
La prise en charge dépend des circonstances de découverte et des éléments d’orientation résultants des examens complémentaires.
En dehors de tout épisode de complications, dans le cas d’une lésion purement liquidienne, bien limitée, à parois fines, sans végétation, ni dents, ni envahissement de la trompe et du paramètre, la prise en charge dépendra de la taille de la lésion.
- Si la lésion est supérieure à 5 cm, une prise en charge chirurgicale est proposée devant le risque de torsion et de complication mécanique.
- En dessous de 5 cm, une simple surveillance pourra être proposée avec une réévaluation échographique. La disparition du kyste lors du suivi est en faveur d'un kyste fonctionnel (kyste folliculaire ou kyste du corps jaune). Toutefois, sa persistance au-delà de trois mois doit faire évoquer une tumeur organique a priori bénigne (tumeur épithéliale, cystadénome mucineux ou séreux) et nécessitera une intervention chirurgicale.
En cas de découverte lors d'un épisode de torsion ovarienne, la kystectomie peut théoriquement être réalisée. Toutefois, dans ce contexte, les plans de clivage sont parfois difficiles à identifier et il est difficile d'évaluer les caractéristiques de bénignité d'un kyste.
Au moindre doute, une simple détorsion est donc réalisée laissant en place la masse ovarienne et un dosage des marqueurs tumoraux post-opératoires ainsi qu'un complément d'imagerie permettra d'évaluer l'attitude thérapeutique la plus adaptée.
L'intervention chirurgicale
La chirurgie de l'ovaire de l'enfant et de l'adolescente, en plus de suivre les standards oncologiques, doit être la plus conservatrice possible en vue de la fertilité future.
Elle se déroule sous anesthésie générale et doit être, comme pour toute intervention chirurgicale, précédée d’une consultation avec l'anesthésiste permettant d'expliquer les modalités et les risques de l'anesthésie pratiquée lors du geste.
La prise en charge chirurgicale peut être réalisée par laparoscopie lorsqu'il s'agit d'un kyste unique, sans critère échographique ou macroscopique de malignité, avec des marqueurs tumoraux normaux et sans signe de sécrétion hormonale. Le traitement consistera alors en une kystectomie à kyste toujours fermé si possible avec extraction par un sac.
Lorsque le kyste ne répond pas aux critères ci-dessus, il est recommandé de faire la résection par laparotomie pour limiter le risque de rupture intrapéritonéale. L'incision est alors effectuée dans le pli abdominal inférieur comme pour une cicatrice de césarienne.
Complications éventuelles
Tout acte chirurgical comporte des risques.
Il existe des risques liés à l’anesthésie et aux médicaments utilisés lors de l’intervention. Ce sont des risques allergiques et toxiques, souvent imprévisibles mais exceptionnels. L’anesthésiste vous informera de ces risques et vous pourrez lui poser les questions que vous souhaitez.
Il existe des risques liés au geste opératoire :
- Pendant l'intervention
- Plaie vasculaire
- Nécessité de changement de voie d'abord
- Plaie d'un organe de voisinage (vessie, intestin)
- Après l'intervention
- Saignement nécessitant une réintervention
- Infection du site opératoire ou de la cicatrice avec lâchage de sutures
- Occlusion sur bride
Ces complications non exhaustives peuvent nécessiter une réintervention. Comme pour toutes les interventions, ces complications peuvent engager le pronostic vital, ce qui est exceptionnel dans le cas de cette maladie.
Suites post-opératoires
La reprise de l’alimentation se fait généralement le même jour que l’intervention.
Les douleurs sont habituellement bien jugulées par un traitement antalgique et anti-inflammatoire, systématiquement prescrit.
La sortie est parfois possible dès le lendemain pour une intervention par laparoscopie et nécessite une hospitalisation plus longue en cas de laparotomie.
Il n’y a habituellement pas de soins infirmiers à réaliser à domicile après la sortie.
Le port d’une protection dans les sous-vêtements est recommandé en post-opératoire : il n’est en effet pas exceptionnel de constater un saignement minime les 3 premiers jours suivant l’opération
Les éléments suivants devront être surveillés à domicile : fièvre, douleurs et saignement.
En cas d’anomalie, votre médecin traitant ou notre service devra être contacté.
Une consultation post-opératoire avec le chirurgien associée à une échographie est organisée quelques semaines après la sortie
