Cryptorchidie
On parle de testicule non descendu lorsque le testicule n’est pas présent spontanément dans la bourse à l’âge de 6 mois. Il s’agit de la malformation génitale la plus fréquente du garçon nouveau-né.
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Rappels anatomiques
Au cours de la grossesse, le testicule se développe dans l’abdomen du foetus et migre progressivement vers la bourse.
Le testicule peut continuer de migrer vers la bourse jusqu’à l’âge de six mois sous l’effet du raccourcissement du gubernaculum testis.
Chez certains nouveaux-nés toutefois, le testicule est constamment situé en dehors de la bourse. Le petit poids de naissance, la prématurité et le retard de croissance intra-utérin sont des facteurs de risques classiquement retrouvés. L’association à une anomalie de fermeture du canal-péritonéo-vaginal est également fréquente dans cette pathologie.
Le diagnostic du testicule non descendu
Le diagnostic de testicule non descendu est le plus souvent évoqué par votre pédiatre et confirmé par l’examen clinique de votre chirurgien.
Celui-ci est idéalement réalisé avec des mains réchauffées chez un enfant le plus détendu possible en position debout si son âge l’y autorise, puis allongée. Le chirurgien peut alors rencontrer diverses situations cliniques.
Lorsque le testicule n’est palpé ni au niveau de l’aine, ni dans les bourses, on parle de testicule non palpable. Cette situation peut résulter d’un défaut de positionnement du testicule situé en position intra-abdominale, d’un défaut de développement ou d’une absence de testicule.
Chez d’autres enfants, le testicule spontanément absent dans la bourse à la naissance ou s’étant secondairement rétracté est palpé en région inguinale, on parle alors de cryptorchidie.
Parfois le testicule est situé hors de la bourse mais également en dehors de son trajet de migration habituel, on parle alors d’ectopie.
Le testicule oscillant (ou « ascenseur ») qui ne sort de la bourse que de manière intermittente ne relève le plus souvent pas d’une correction chirurgicale et requiert une simple surveillance devant le risque d’authentique rétraction secondaire.
Aucun examen radiologique (y compris l’échographie) ne permet de visualiser correctement un testicule dans l’abdomen et ne saurait être plus sensible que l’examen clinique qu’aura réalisé votre chirurgien.
Le bilan hormonal n’est pas systématique mais peut être discuté lors de formes bilatérales ou associées à une anomalie de la verge.
Pourquoi opérer un testicule non descendu ?
Que ce soit en situation inguinale ou intra-abdominale, la température du corps à 37,5°C est trop élevée pour assurer un développement normal du testicule. La chirurgie vise donc à replacer le testicule dans sa bourse où la température plus basse est plus favorable à son développement afin de limiter les risques suivants :
- Risque de trouble de la fertilité : La notion de cryptorchidie est retrouvée dans 15% des bilans d’infertilité masculine. Ce risque est faible en cas de cryptorchidie unilatérale avec un taux de paternité identique à la population générale. En cas d’atteinte bilatérale, ce taux est diminué.
- Risque de dégénérescence testiculaire : un enfant présentant une cryptorchidie a 4 fois plus de risque que la population générale de présenter une tumeur testiculaire au cours de sa vie. La chirurgie diminue ce risque mais ne l’élimine pas. L’intervention permet toutefois une surveillance clinique facilitée par la mise en place du testicule dans la bourse.
L’intervention chirurgicale permet également :
- De restaurer un schéma corporel normal nécessaire au bon développement psychologique de l’enfant.
- De traiter une anomalie de fermeture du canal pétionéo-vaginal associée dans le même temps opératoire.
- De limiter le risque de complication mécanique lié à la malposition testiculaire. Le risque de torsion testiculaire est en effet majoré chez les enfants présentant une cryptorchidie.
Existe-t-il d'autres possibilités ?
Le traitement hormonal n’a plus sa place hormis dans des situations très particulières.
L'intervention
Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation avec l'anesthésiste est obligatoire et permet d'expliquer les modalités et les risques de l'anesthésie pratiquée lors du geste.
Quelle que soit la situation clinique dans laquelle se trouve votre enfant, l’intervention se déroule sous anesthésie générale, souvent complétée par une anesthésie loco‐régionale permettant de diminuer la douleur post‐opératoire.
Testicule cryptorchide
En cas de testicule cryptorchide ou ectopique, la prise en charge s’effectue classiquement par une double voie inguino-scrotale.
L’incision inguinale est réalisée dans le pli abdominal inférieur puis la dissection est poursuivie jusqu’à l’aponévrose du muscle oblique externe qui est refendue. Le testicule est le plus souvent situé juste en aval de l’orifice inguinal superficiel.
Le cordon spermatique est alors individualisé et les fibres crémastériennes progressivement ligaturées. La section prudente du gubernaculum testis est parfois nécessaire.
La libération complète du cordon nécessite alors le plus souvent le traitement d’un canal péritonéo-vaginal persistant sous la forme d’un résidu fibreux ou d’un sac complet. Le traitement du canal péritonéo-vaginal est crucial dans le gain de longueur du pédicule permettant un abaissement sans tension tout en prévenant les récidives.
Lorsque la longueur de cordon spermatique permet un abaissement sans tension dans la bourse, le trajet du testicule est créé à l’aide du doigt de haut en bas par dissociation des tissus. Une courte incision scrotale respectant dans un premier temps le dartos est ensuite réalisée puis une logette est créée entre la peau scrotale et le dartos dans la portion déclive de la bourse.
Le dartos est ensuite ouvert permettant le passage d’une pince de bas en haut depuis l’incision scrotale vers l’incision inguinale.
Le testicule est ensuite abaissé en s’assurant de l’absence de torsion puis le dartos refermé de part et d’autre du pédicule avant que le testicule ne soit positionné dans sa logette sans point de fixation transfixiant l’albuginée. Les incisions sont ensuite fermées plan par plan.
Lorsque le testicule est situé en position supra-scrotale, il est parfois possible de l’abaisser par une voie exclusivement scrotale. En effet, dans ces circonstances, les vaisseaux spermatiques ne nécessitent pas une libération extensive et l’ouverture de l’anneau inguinal n’est pas nécessaire.
Les avantages de cette technique sont une réduction du temps opératoire et des douleurs post-opératoires ainsi qu’une cicatrice presque invisible.
Testicule non palpable
En cas de testicule non palpable, l’examen clinique est répété sous anesthésie générale. Si cet examen confirme l’absence de testicule dans la région inguinale, une coelioscopie est alors réalisée.
Une caméra est tout d’abord introduite au niveau de l’ombilic pour explorer la cavité abdominale. En fonction de la présence ou non d’un testicule, de son aspect et de la longueur des vaisseaux spermatiques, plusieurs traitements sont possibles et peuvent nécessiter la mise en place de deux trocarts supplémentaires de part et d’autre de l’ombilic.
- Un arrêt brutal du déférent et des vaisseaux spermatiques en amont d’un canal inguinal fermé correspond à ce qui est appelé un vanishning testis. L’intervention s’arrête là.
- En cas d’hypoplasie testiculaire en situation intra-abdominale, le reliquat est retiré de l’abdomen.
- Si des vaisseaux spermatiques et un déférent sont visualisés et s’engagent dans un orifice inguinal ouvert ou fermé, une chirurgie complémentaire par voie inguinale est nécessaire dans le même temps pour retirer le reliquat testiculaire et traiter l’éventuel canal péritonéo-vaginal persistant.
- Lorsque le testicule est visualisé en situation intra-abdominale, l’intervention dépend alors de l’appréciation de la longueur des vaisseaux spermatiques :
- Si les vaisseaux spermatiques sont longs, une technique chirurgicale peut-être réalisée par voie inguinale ou laparoscopique en 1 temps
- Dans le cas contraire, un premier temps d’abaissement testiculaire est réalisé qui sera suivi d’un second temps 6 mois plus tard en moyenne.
Au cours de l’intervention le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption de l’acte opératoire.
Risques et complications
Il existe des risques liés à l’anesthésie et aux médicaments utilisés lors de l’intervention. Ce sont des risques allergiques et toxiques, souvent imprévisibles mais exceptionnels. L’anesthésiste vous informera de ces risques et vous pourrez lui poser les questions que vous souhaitez.
Il existe des risques liés au geste opératoire :
- Pendant l'intervention :
- Echec d'abaissement : en cas d'insuffisance de longueur du cordon par voie inguinale, il est possible de fixer le testicule le plus bas possible avant une reprise chirurgicale 6 mois plus tard
- Section d'un élément du cordon allant vers le testicule (canal déférent, vaisseaux sanguins). Cela peut aboutir ultérieurement à un défaut de fonctionnement (fabrication et transport des spermatozoïdes, fonction hormonale à la puberté), et/ou développement du testicule.
- Hémorragie
- Plaie vasculaire
- Perforation d'un organe de voisinage
- Changement de voie d'abord
- Après l'intervention :
- Hématome scrotal
- Récidive : d'autant plus fréquent que le testicule est situé haut.
- Atrophie testiculaire : principalement en cas d'intervention en plusieurs temps ou de récidive
- Rétraction scrotale : cet aspect se normalise habituellement en quelques mois par l'allongement progressif du pédicule spermatique
- Infection du site opératoire ou de la cicatrice avec lâchage des sutures
- Saignement
Ces complications non exhaustives peuvent nécessiter une réintervention.
Comme pour toutes les interventions, ces complications peuvent engager le pronostic vital, ce qui est exceptionnel dans le cas de cette maladie.
Suites post-opératoires
L’alimentation est reprise progressivement après le retour de la salle de réveil.
Un traitement antalgique est systématiquement prescrit et adapté à la douleur de l’enfant.
L’enfant sort habituellement dans la soirée (chirurgie ambulatoire) sauf en cas de pathologie nécessitant une surveillance prolongée.
Un pansement protecteur est positionné sur la/les cicatrices et sera laissé en place pendant plusieurs jours.
A la sortie de l'hôpital
Le traitement contre la douleur est poursuivi.
Les éléments suivants devront être surveillés à domicile : fièvre, douleurs, saignement, position et volume du testicule, apparition d’une hernie.
En cas d’anomalie, votre médecin traitant ou notre service devra être contacté.
Aucun soin infirmier à domicile n’est habituellement nécessaire. LE pansement est retiré par les parents après 5 jours et les stéri-strips sont laissés en place pendant 5 jours supplémentaires. Les cicatrices deviennent souvent peu visibles quelques mois après l'intervention.
Les bains sont contre-indiqués pendant 10 jours mais les douches sont autorisées.
Une dispense de collectivité/école est prescrite pour 1 semaine et une dispense d’activité physique pendant 3 semaines (notamment les activités nécessitant un appui périnéal type trotteur, tricycle, vélo…). Les activités normales de l’enfant sont ensuite reprises progressivement.
Il est recommandé le port de sous-vêtements ajustés pendant une quinzaine de jours pour éviter tout inconfort lié à un frottement.
Votre enfant sera revu régulièrement après l’intervention par le chirurgien pour surveiller la croissance testiculaire jusqu’à la puberté.
