Les dépassements d'honoraires

Qu'appelle-t-on un dépassement d'honoraire ?

La Sécurité sociale fixe des tarifs pour chaque type de soin : il s’agit des tarifs de convention. Ils servent de base pour calculer les remboursements accordés par l’Assurance maladie. Lorsque les tarifs pratiqués par un médecin sont supérieurs aux tarifs de convention de la Sécurité sociale, on parle de dépassements d’honoraires. Ceux ci doivent être fixés « avec tact et mesure ». Si vous êtes bénéficiaire de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) ou de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), aucun dépassement d’honoraire ne peut vous être demandé.

Pourquoi les médecins pratiquent-ils des dépassements d’honoraires ?

L'exercice de la chirurgie en toute indépendance, avec la meilleure disponibilité possible et dans les meilleures conditions de sécurité, nécessite du personnel compétent et bien formé, donc cher, et une assurance responsabilité civile dont les tarifs ont augmenté de 5% par an sur les 30 dernières années soit 2500% sur la période, en dehors de toute survenue de sinistre. Or, l'absence de corrélation entre le coût réel de l'acte chirurgical revalorisé en moyenne de 0,28% par an là où l’inflation est en moyenne de 3,55% par an sur la même période et ce que la sécurité sociale peut rembourser entraîne la nécessité pour les praticiens, surtout dans les grandes villes, de demander des compléments d'honoraires. Cela leur permet de couvrir les nombreuses charges liées à la pratique de leur activité sans pour autant endetter la sécurité sociale. Il convient donc plutôt de parler de compléments d’honoraires, plutôt que dépassement, terme impropre et péjoratif. Il faut bien évidemment faire la part des choses entre les "dessous de table en liquide" répréhensibles et condamnables dont la presse et les tutelles ministérielles font leurs choux gras, et les honoraires complémentaires "normaux" fixés avec tact et mesure, demandés LEGALEMENT par la quasi-totalité des chirurgiens (86%) et des anesthésistes.

L’exemple suivant vous permettra de vous faire une idée plus précise : Une opération de l’appendicite est payée en 2022 par la sécurité sociale 187,89 €.

• Ce montant implique l'intervention en elle-même, les visites post-opératoires pendant l'hospitalisation et le suivi pendant les 15 jours qui suivent l'intervention.
• Il doit également permettre de payer les frais dus à la clinique, le salaire de l'aide opératoire qui est indispensable pour mener à bien cette intervention et celui éventuel de la secrétaire qui va s'occuper de l'organisation de la consultation initiale et des formalités de sortie.
• Il couvre aussi l'obligation légale d'une assurance en responsabilité civile. ∙ Il sert à payer les divers frais généraux nécessaires à l'activité (loyer, papeterie, informatique...)
• Il sert à payer le matériel, le fonctionnement et la maintenance pour faire une télétransmission des feuilles de soins électroniques avec votre carte vitale. ∙ Il sert à payer la formation continue (qui n'est prise en charge par personne), c'est à dire les revues, les congrès, et parfois la nécessité de se déplacer en province ou à l'étranger pour apprendre une technique nouvelle.
• Enfin il reste à payer les charges sociales du praticien.
• Tout ceci pour une durée opératoire et péri-opératoire comprise entre 1 et 2 heures.

Ce qui se traduit après tout cela par un revenu net de l'ordre 60 € avant impôts. Ceci est à mettre en rapport avec les 15 à 20 ans d'étude nécessaires pour former un chirurgien pédiatre compétent, et les salaires des cadres supérieurs ayant le même niveau de formation et de responsabilité. La demande de complément d’honoraires est donc logique puisque l'exercice dans les tarifs encadrés par la sécurité sociale (secteur I sans honoraires libres) se fait à perte, sauf à augmenter le nombre d'interventions ce qui n’est pas possible : on ne peut et on ne doit opérer que ce qui est strictement nécessaire pour le bien de l'enfant.

Quel médecin peut pratiquer des dépassements d’honoraire ?

Les médecins conventionnés secteur 2 et 3 sont autorisés à pratiquer les dépassements d’honoraires. Les médecins du secteur hospitalier public sont également autorisés à pratiquer une "activité privée" à tarif libre sensée ne pas représenter plus de 20% de leur activité… Leurs honoraires dépassent parfois ceux des praticiens privés.

Devoir d’information

Selon le décret n° 2009-152, du 10 février 2009, relatif à l'information sur les tarifs d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé, " Si votre médecin vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer". Votre médecin est donc tenu de vous informer de son secteur de conventionnement. Il est également tenu d'afficher, de manière visible et lisible, en salle d'attente et sur le lieu d'encaissement des frais, les tarifs des honoraires qu’il pratique ainsi que les tarifs de remboursement par l'Assurance Maladie. Si le montant du dépassement d’honoraires est supérieur à 70€, il est obligé d’établir un devis mentionnant les prix des actes par écrit, avant leur exécution.

Comment sont pris en charge les dépassements d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, ils restent donc à votre charge. Il n’y a pas de tiers payant : vous devrez régler ces sommes. Ils peuvent néanmoins être pris en charge, en totalité ou en partie, par votre complémentaire santé (dont les tarifs augmentent de 3 à 6% par an moyenne…) selon les garanties souscrites dans votre contrat. Il est impératif de vous renseigner avec certitude. En général, une mutuelle santé vous rembourse les 30% du tarif conventionnel qui restent à votre charge (la Sécurité sociale assurant une prise en charge de 70%). Cela ne couvre donc pas les dépassements d’honoraires. Une assurance qui rembourse 100% du tarif Sécurité sociale ne rembourse en fait rien. Mais selon les contrats, certaines mutuelles peuvent rembourser les dépassements d’honoraires. Ainsi, si votre mutuelle affiche un taux de remboursement supérieur à 100%, cela signifie que vous serez remboursé des dépassements d’honoraires (en partie ou en totalité). Par exemple, une mutuelle avec un taux de prise en charge de 200% vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale. Le devis remis par votre médecin vous permettra d’étudier le remboursement proposé par votre mutuelle santé qui vous indiquera quelle somme totale restera à votre charge, ce qui s’appelle le reste à charge.